ŁYSIENIE PLACKOWATE NA PRZEŁOMIE WIEKÓW.

STARE I NOWE POGLĄDY NA TEMAT ETIOPATOGENEZY I LECZENIA.

dr n. med. Tomasz Wasyłyszyn – Gabinet Dermatologiczny - ul. Andersa 23 m. 4 , Warszawa www.wasylyszyn.com

prof. dr hab. med. Wojciech Kozłowski – kierownik Zakładu Patomorfologii Klinicznej CSK-MON Wojskowego Instytutu Medycznego – ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa

prof. dr hab. med. Stanisław Zabielski – kierownik Kliniki Dermatologicznej CSK-MON Wojskowego Instytutu Medycznego – ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa  www.zabielski.pl
 

1. Klinika, podział i histologia.

Łysienie plackowate (alopecia areata – a.a.) stanowi po łysieniu androgenowym najczęstszą przyczynę utraty włosów, dotyczy nawet do 2% pacjentów zgłaszających się do dermatologa (25), natomiast w populacji USA zachorowalność wynosi 0.1-0.2% (66). Z uwagi na częste występowanie długotrwałego i rozległego wyłysienia a.a. może doprowadzać do poważnych zaburzen psychicznych spowodowanych brakiem akceptacji swojego wyglądu (33). Ta z kolei może być przyczyną stopniowego wyłączania się z życia społecznego.

Obraz kliniczny a.a. cechuje się występowaniem przejściowych lub trwałych ognisk wyłysienia, w obrębie których skóra nie jest zapalnie zmieniona (25, 26, 27, 35). Jego początek ma miejsce najczęściej w dziecinstwie lub w młodym wieku, ale choroba może pojawić się w każdym momencie życia (65). W razie postępu choroby może dojść do całkowitej utraty owłosienia skóry głowy, a nawet brwi, rzęs, włosów łonowych i pozostałego owłosienia (52). W ciężkich przypadkach chorobie tej często towarzyszą zmiany paznokciowe o rozmaitej morfologii i nasileniu, będące niekorzystną cechą prognostyczną (76).

Klinicznie choroba rozpoczyna się zwykle niepostrzeżenie u pacjenta w dobrym stanie ogólnym (52). W okresie bezpośrednio poprzedzającym pojawienie się ogniska wyłysienia pacjent niejednokrotnie podaje w wywiadzie obecność silnego stresu psychicznego, jak np. śmierć bliskiej osoby, rozwód, utrata pracy itp. (35, 54). Pierwsze ognisko wyłysienia jest prawie zawsze pojedyncze, owalne, o średnicy do kilku centymetrów. Jest ono ostro odgraniczone od otaczającej skóry owłosionej. Skóra w jego obrębie jest woskowo-biała, i co charakterystyczne, wiotka – dająca się ująć w fałd. Zazwyczaj ognisku takiemu nie towarzyszą żadne objawy podmiotowe a odkrycie ogniska przez pacjenta lub jego rodzinę jest często przypadkowe.

Poniżej przedstawiono współczesny podział a.a. (11) ze względu na zakres utraconego owłosienia (a) oraz ze względu na kształt ognisk wyłysienia (b):

(a). We wszystkich postaciach a.a., w których utrata owłosienia nie jest całkowita, mówimy o łysieniu plackowatym (alopecia areata), bez używania dodatkowych przymiotników określających tę utratę. W przypadku niekorzystnego przebiegu choroby ogniska poszerzają się. Mogą też pojawić się nowe ogniska stopniowo zajmujące całą skórę głowy (alopecia totalis). W skrajnym przypadku a.a. dochodzi także do utraty brwi, rzęs, owłosienia pachowego, łonowego a także włosków pokrywających całe ciało (alopecia universalis) (11). Ten typ, często współistniejący ze zmianami paznokciowymi stanowi najbardziej zaawansowaną i najtrudniejszą do leczenia postać a.a. (25, 26, 27, 52).

(b). Ze względu na kształt ognisk rozróżnia się łysienie ogniskowe (ang. „patchy” a.a.), siatkowate (“reticular” a.a.), oraz rozlane (“diffuse” a.a.). Poza tym wyłysienie może rozszerzać się od środka głowy na zewnątrz (ophiasis inversus), bąd1/4 przeciwnie – od wąskiego pasa wyłysienia na obwodzie głowy, zwłaszcza w okolicy potylicznej w kierunku centralnym (ophiasis) (11).

Rys. 1 Wzór strukturalny difenylocyklopropenonu

 

Obraz histopatologiczny a.a. jest znamienny (50), chociaż zasadniczo różny we wczesnej i w pó1/4niejszej fazie choroby. Początkowo stwierdza się obfite nacieki z komórek jednojądrzastych wokół mieszków włosowych oraz wokół naczyn. Nacieki uszkadzają korzenie jedynie włosów anagenowych, czyli rosnących. W pierwszej kolejności uszkodzone są keratynocyty prekortykalne korzenia włosa oraz melanocyty mieszkowe (41, 75).

Tłumaczy to być może występowanie odbarwien w obrębie ognisk jak i samych włosów. W pó1/4niejszym stadium nacieki są skąpe a mieszki włosowe prawie całkowicie uwstecznione (tzw. mikromieszki). Opisywane szeroko w piśmiennictwie „włosy wykrzyknikowe” spotyka się dość rzadko (24). Spore znaczenie prognostyczne ma natomiast trichogram (60), w którym stwierdza się przewagę włosów telogenowych, gdyż choroba atakuje jedynie włosy anagenowe.

2. Etiopatogeneza.
 

Nie istnieje jak dotychczas spójna teoria dotycząca etiopatogenezy a.a. Wydaje się, że na obraz chorobowy składa się wiele czynników o wspólnym podłożu genetycznym (41, 42). Wśród czynników tych mogą mieć znaczenie zjawiska autoimmunologiczne, naczyniowe, oraz czynniki psychiczne i zaburzenia w zakresie układu nerwowego. Na pierwszym miejscu wymienia się zjawiska immunologiczne, najprawdopodobniej dominujące w ostrej fazie choroby. Za uwarunkowaniem immunologicznym przemawia częste współistnienie a.a. z innymi chorobami, których występują zjawiska autoimmunologiczne: bielactwem (1, 14, 38), toczniem rumieniowatym (94), nużliwością mięśniową (28, 34), cukrzycą typu I (79), czy zapaleniem tarczycy typu Hashimoto (31). U wielu chorych z a.a. a także na zwierzęcych modelach a.a. stwierdza się różne autoprzeciwciała: przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka, tyreocytom, komórkom nadnerczy i komórkom mięśni gładkich, a także przeciw antygenom mieszka włosowego (38, 44, 47, 73, 74). Jednak przeciwciała przeciwko strukturom mieszka włosowego obecne są u 90% chorych na a.a. i u 37% spośród grupy kontrolnej ! (73). Przeciwciała te wykazują powinowactwo do antygenów włosów anagenowych (czyli rosnących), przeważnie zlokalizowanych w obrębie pochewki zewnętrznej (73). Limfocyty pobrane z okolicy mieszka włosowego od chorych z a.a. hamują proliferację komórek naskórka (69). Miano przeciwciał przeciwmieszkowych zmniejsza się pod wpływem leczenia DCP (72). Natomiast surowica chorych z a.a. stymuluje z udziałem dopełniacza podziały w hodowli ludzkich fibroblastów i melanocytów (2). Niektórzy autorzy stwierdzają zaburzenia ilości i funkcji immunologicznych limfocytów krwi obwodowej (39, 68). Niewiadomo jednak w jakim stopniu było to spowodowane stosowaną uprzednio sterydoterapią ogólną, co potwierdzają sami autorzy. Tym niemniej warto podkreślić, że w grupie pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie DCP odrostem włosów stwierdza się w krwi obwodowej zmniejszenie reaktywności proliferacyjnej komórek jednojądrzastych na fitohemaglutyninę i enterotoksynę paciorkowcową B (81).

Kluczowe znaczenie w patogenezie a.a. może mieć występowanie nacieków limfocytarnych wokół mieszków włosów anagenowych (4, 13, 22). W doniesieniach autorzy podają istnienie w naciekach w a.a. limfocytów CD4+, CD8+ , CD20+ oraz w mniejszym stopniu komórki Langerhansa (10, 13, 19). Stwierdza się także wzmożoną ekspresję cząstek adhezyjnych ELAM-1 i ICAM-2, również w skórze głowy nie zajętej przez proces chorobowy, ale tylko w ostrej fazie choroby (19). Powyższe dane sugerują, że a.a. jest procesem autoimmunologicznym z zaangażowaniem odpowiedzi zarówno komórkowej, jak i humoralnej (46).

Pewna liczba komórek immunokompetentnych jest obecna także w fizjologicznym mieszku włosowym, jednak nie w takiej ilości, jak ma to miejsce w łysieniu plackowatym (13). Wskazuje to na fakt, iż we włosach rosnących (anagen faza IV) istnieje równowaga immunologiczna, wyrażona obecnością komórek CD4, CD8, Langerhansa i w mniejszym stopniu limfocytów B i komórek tucznych, której zaburzenie może doprowadzić do procesów autoagresyjnych . Ostatnio sporo światła na powyższe zjawisko rzuciło odkrycie, iż mieszek włosowy jest jednym z tzw. obszarów immunologicznie uprzywilejowanych (58). Już w 1948 roku Medawar odkrył, że przeszczepy allogeniczne skóry królików nie są odrzucane, jeśli zostaną wszczepione w pewne miejsca, np. do mózgu lub do oka (51). Sugerowałoby to, że pewne obszary ciała ssaków są mniej rygorystyczne w stosunku do allotransplantów niż inne. Nazwano je obszarami immunologicznie uprzywilejowanymi (Immune Privilege – IP). W polskim piśmiennictwie pojęcie IP jest zawarte w określeniu „tolerancja immunologiczna”.

Według jednej z teorii, macierz włosa, zanim ulegnie tzw. „terminalnej keratynizacji”, stając się homogenną masą keratynową, czyli pozbawioną właściwości antygenowych łodygą włosa, musi przejść pewien „okres przejściowy”. W okresie tym, kiedy włos nie jest jeszcze w pełni martwą tkanką, ale został już pozbawiony prawidłowych antygenów zgodności tkankowej, mógłby stać się obiektem autoagresji. Zaburzenie tego mechanizmu leży u podstaw łysienia plackowatego (58).

Obecnie wiadomo, że na fenomen IP w mieszku włosowym, składają się następujące zjawiska:

- obniżenie ekspresji bąd1/4 zupełny brak klasycznych antygenów MHC klasy I w keratynocytach,

- brak wspomnianych antygenów w melanocytach mieszkowych,

- brak w obrębie mieszka komórek prezentujących antygen,

- istnienie w obrębie mieszka silnych czynników immunosupresyjnych: TGF-β1, IL-10, α-MSH i innych,

- pewne właściwości substancji międzykomórkowej mieszka włosowego, która fizycznie utrudnia przedostawanie się komórek immunokompetentnych do mieszka (na podobienstwo łożyska w czasie ciąży). Jest to tzw. sekwestracja immunologiczna. Wydaje się, że na zaburzenie IP mieszka włosowego, będące przyczyną łysienia plackowatego, wpływają następujące zjawiska:

- mikrourazy, naruszające naturalną fizyczną barierę: substancję międzykomórkową mieszka włosowego,

- obecność superantygenów bakteryjnych,

- stres psychiczny: niektóre neuropeptydy zaburzają subtelną równowagę immunologiczną w okolicy mieszka włosowego,

- czynniki genetyczne (58). 

Zjawisko przywileju immunologicznego w mieszku włosowym opisaliśmy szerzej w majowym numerze „Dermatologii Estetycznej” („Włochaty przywilej immunologiczny”).

W podsumowaniu roli czynników immunologicznych w patogenezie a.a wymienić należy:

-istnienie normalnie „ukrytych” dla układu odpornościowego antygenów, związanych z melanogenezą i obecnych jedynie we włosach anagenowych (20, 59),

-istnienie wzmożonej ekspresji cząstek prezentujących antygen: MHC klasy I dla limfocytów CD8 oraz MHC klasy II dla limfocytów CD4 (9, 59). Normalnie niska ekspresja tych cząstek jest odpowiedzialna za tzw. przywilej immunologiczny. Jego przełamanie wydaje się obecnie stanowić istotę wystąpienia choroby.

-w wyniku dwóch powyższych zjawisk dochodzi do gromadzenie się limfocytów wokół mieszków włosowych (4, 7, 22),

-uszkodzenie mieszka włosowego przez limfocyty.

Na drugim miejscu w etiopatogenezie a.a. wymienia się zaburzenia naczyniowe. U pacjentów z a.a w badaniu przepływu w mikrokrążeniu skóry głowy z użyciem lasera dopplerowskiego wykryto zmniejszenie tego przepływu (64). Zjawisko to tłumaczy się występowaniem w wycinkach skóry głowy u tych pacjentów zaburzen w zakresie substancji naczynioruchowych: zmniejszoną ilość substancji P oraz CGRP (calcitonin-gene related peptide) przy prawidłowym poziomie VIP – (Vaso Intestinal Peptide) (64, 77). Wykazano także zmiany w śródbłonku naczyn skóry w a.a., które prowadziły do zwężenia światła tych naczyn (53).

Zaburzenia krążenia obwodowego są często powodem stresu psychicznego. Kolejnym ważnym czynnikiem w etiopatogenezie a.a. jest właśnie stres psychiczny (52, 62) oraz zaburzenia psychiczne występujące znamiennie częściej u chorych na a.a. (33). Potwierdzają to efekty leczenia tej jednostki przy pomocy psychoterapii i leków przeciwdepresyjnych (61). Trudno jednak stwierdzić, w jakim stopniu zaburzenia te są przyczyną, a w jakim skutkiem tej oszpecającej (zwłaszcza dla kobiet) choroby, choć jak już wspomniano, pierwsze ogniska a.a. pojawiają się często pod wpływem silnego stresu (54).

Ostatnio podkreśla się rolę czynników genetycznych, prawdopodobnie pierwotnej przyczyny choroby (41, 42). Choroba występuje często rodzinnie (40). Znaczenie w patogenezie choroby może mieć predyspozycja do występowania u pacjentów określonych typów antygenów HLA (29) – podobnie, jak to ma miejsce w łuszczycy (82). Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że TNF, który jest cytokiną o dużym znaczeniu w patogenezie choroby ma swoje miejsce kodujące na 6 chromosomie w obrębie genów kodujących HLA (27). Badania dotyczące zmian w ekspresji genów w przebiegu chorób nie ominęły badan dotyczących a.a. (12). Geny organizmów żywych podlegają zmianom ekspresji w różnych sytuacjach fizjologicznych i patologicznych. W jednym z badan (12) stwierdzono zwiększanie się ekspresji genów odpowiedzialnych za eskalację stanu zapalnego z udziałem mechanizmów komórkowych, a zmniejszenie się ekspresji genów odpowiedzialnych np. za syntezę keratyny u trzech pacjentów chorych na a.a.

Oprócz powyższych mechanizmów wskazuje się na rolę apoptozy, z zaangażowaniem granzymu B i ligandu Fas-Fas (7), który nie występuje w zdrowym mieszku anagenowym. Innym ważnym odkryciem jest poznanie regulatorowej funkcji limfocytów CD 4+/25+ - czyli limfocytów CD-4 posiadających receptor dla IL2. Udowodniono na modelu zwierzęcym (45), że limfocyty te mogą zahamować postęp niektórych chorób autoimmunologicznych. Podanie surowicy zawierającej te limfocyty na modelu zwierzęcym (myszy CH3/Hej) hamuje powstanie zmian o typie łysienia plackowatego, co może potencjalnie stwarzać perspektywy lecznicze.

3. Leczenie.

Leczenie łysienia plackowatego pozostaje poważnym wyzwaniem. W leczeniu ambulatoryjnym a.a. dermatolodzy często stosują minoxidil, lek skuteczny w łysieniu typu męskiego. Należy podkreślić, że działanie tego preparatu nie wpływa na naciek limfocytarny wokół mieszków włosowych, nie wpływa on więc na najistotniejszy mechanizm choroby (30). Stąd doniesienia o „skuteczności” tego preparatu w piśmiennictwie są raczej pozbawione entuzjazmu (56, 57). Podobnie sprawa wygląda z miejscowym stosowaniem cygnoliny (57). Miejscowe stosowanie kortykosterydów, zwłaszcza wstrzyknięć śródskórnych triamycynolonu może zdaniem niektórych autorów przynosić rezultaty (36). Ogólna terapia kortykosterydowa (56) jest często stosowana, jednak jej korzyści należy rozważyć w aspekcie licznych objawów niepożądanych. Warto dodać, że z obserwacji własnych wynika, iż po zaprzestaniu terapii kortykosterydowej włosy wypadają. Leczenie metodą fotodynamiczną (naświetlanie UVA po miejscowej aplikacji kwasu aminolewulenowego) oraz metodą PUVA (naświetlanie UVA po doustnym podaniu psoralenów) może przynosić rezultaty (5, 6). Odrost jest jednak zazwyczaj tylko częściowy (3, 23). Prawdopodobnie dzieje się tak dlatego, że rosnące włosy „zasłaniają” skórę przed promieniowaniem UVA i leczenie przestaje odnosić skutek. Istnieją doniesienia (37) o wyższej skuteczności leczenia a.a. przy pomocy DCP (p. niżej) w porównaniu z metodą PUVA.

Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się stosowaniem miejscowo alergenów kontaktowych, (26), w monoterapii lub w połączeniu z innymi metodami (55). Leczenie takie, pomimo, iż wymaga sporego zaangażowania zarówno ze strony lekarza jak i pacjenta, pozwala uzyskać satysfakcjonujący odrost włosów u co najmniej 40 - 60 % pacjentów (8, 37, 67, 78). Difenylocyklopropenon - DCP jest alergenem, który uczula przy miejscowym podaniu prawie 100% populacji i jednocześnie nie jest obecny w przyrodzie. Na temat samego związku wiadomo nie wiele, gdyż nie wymieniają go żadne podręczniki chemii. Związek powstał na potrzeby chemii doświadczalnej, aby pokazać, że pierścien cyklopropanowy może w ogóle istnieć we względnie trwałych chemicznie związku.

 Nietrwałość związku jest korzystna z punktu widzenia klinicysty. Po uzyskaniu silnej reakcji alergicznej związek prawdopodobnie rozpada się i nie dochodzi do przedłużonej w czasie reakcji alergicznej, co mogłoby mieć miejsce przy stosowaniu innych, trwalszych alergenów, np. dianów. Nietrwałość związku jest spowodowana dużym napięciem pierścienia cyklopropanowego (‘trójkąt’ na rysunku). W wyniku rozpadu powstają dwa pierścienie benzenowe, nie mające właściwości immunologicznych. Poglądy na temat mechanizmu działania DCP zmieniały się. Badania niektórych autorów wskazują na to, że DCP może działać w mechanizmie immunomodulacyjnym, być może poprzez wpływ na procesy prezentacji antygenu (32). Działanie leku ma prawdopodobnie wpływ na procesy immunologiczne w całym organizmie, gdyż włosy odrastają nie tylko w miejscu aplikowania leku, ale z czasem na całym ciele. Znamienne, że lek wydaje się rzeczywiście naprawiać bardzo różne zaburzone procesy odpornościowe. W czasie jego stosowania odrastają włosy utracone w a.a., z drugiej strony stosowany miejscowo DCP leczy uporczywie utrzymujące się brodawki płaskie (63). Tak więc lek z jednej strony hamuje nieadekwatną reakcję na własne tkanki, z drugiej zaś zwiększa reaktywność na obce antygeny. Dlatego alergeny kontaktowe i ich wpływ na normalizowanie zaburzonej reaktywności na własne tkanki w chorobach autoimmunologicznych są obecnie w centrum uwagi koncernów farmaceutycznych. DCP nie nadaje się do produkcji i dystrybucji farmaceutycznej ze względu na małą trwałość. Natomiast badania nad jego wpływem pozwoliły opracować inne środki immunomodulujące do stosowania miejscowego, których których pierwsza generacja (np. imiquimod) juz są na rynku. Leki te, mimo, iż obecnie mają zastosowanie głównie w leczeniu brodawek i niewielkich nowotworów skóry potencjalnie mogą łagodzić objawy wielu innych chorób autoimmunologicznych. Nieoficjalnie wiadomo że firmy pracują obecnie nad wieloma takimi środkami a wczesne fazy badan klinicznych nowej generacji immunomodulatorów są już w toku.

Leczenie DCP ma już prawie trzydziestoletnią historię i jest uważane za skuteczne i bezpieczne, pod warunkiem przestrzegania pewnych reguł. Po pierwsze: zawsze lek stosuje się tylko na czubku głowy pacjenta. Zmiany na obwodzie głowy oraz brwi i rzęsy z oczywistych względów nie mogą być smarowane silnym alergenem. W czasie leczenia okolice nie smarowane lekiem z czasem także porastają włosami. Na pierwszej wizycie lekarz dokonuje uczulenia 3% difenylocyklopropenonem (DCP), poprzez posmarowanie obszaru na szczycie głowy o wymiarach ok. 10x10 cm. Pacjent ma zalecone, aby przez 2 doby nie myć głowy, oraz nie dotykać posmarowanego obszaru. W ciągu następnych kilkudziesięciu godzin obserwuje się w miejscu uczulenia różnie nasiloną reakcję toksyczną, wyrażoną swędzeniem, rumieniem, pieczeniem oraz obecnością pęcherzyków wypełnionych treścią surowiczą. Mogą ulec powiększeniu węzły potyliczne. Pacjent pozostaje w kontakcie telefonicznym z lekarzem, na wypadek jakichkolwiek komplikacji. Właściwe leczenie zaczyna się dokładnie w 2 tygodnie po pierwszej aplikacji leku. Na kolejnych wizytach, które mają miejsce w odstępach tygodniowych ( na potrzeby opisanego badania Pacjenci byli konsultowani co tydzień, natomiast w Gabinecie wizyty dla Pacjentów z a.a. odbywają się co 6 tygodni - TW ) lek nanosi się na ogniska łysienia na skórze głowy. Lek ma wówczas stężenie 0.1-0.5% . Jak już wspomniano należy unikać nanoszenia leku na zmiany na obwodzie głowy (bliskość oczu i uszu). Nigdy nie należy stosować DCP na ciele tułowia i konczyn.

Inne alergeny kontaktowe są rzadziej stosowane w leczeniu a.a. : SADBE (dibutylester) z uwagi na jeszcze mniejszą niż DCP trwałość, a DNCB (dinitrochlorobenzen) ze względu na właściwości mutagenne. 
 

4. Zwierzęce modele a.a.

Zbliżoną do a.a. utratę włosów obserwuje się także u innych ssaków. Ostatnimi laty szczur DEBR (Dundee Experimental Bald Rat) oraz mysz C3H/HeJ uważane są za zwierzęce modele a.a. (15, 16, 17, 18, 43, 47, 49, 83). Histologicznie u obu gatunków stwierdza się mieszki włosowe dystroficzne, zatrzymane w fazie anagenowej oraz nacieki limfocytarne wokół- i wewnątrzmieszkowe, także charakterystyczne dla a.a. występującego u ludzi. We krwi obwodowej tych zwierząt obecne są przeciwciała przeciwko strukturom mieszków włosowych (83). U zwierząt tych obserwuje się odrost włosów po zastosowaniu alergenu kontaktowego SADBE (squaric acid dibutylester) (15) a także miejscowego immunosupresora FK-506 (16, 48), jednak ten ostatni preparat nie spowodował odrostu włosów u pacjenta z a.a. (70).

Doświadczenia z użyciem modeli zwierzęcych stanowią mocne przesłanie na temat autoimmunologicznego podłoża a.a. (46). Są to w szczególności:

1). możliwość przeniesienia choroby z człowieka na zwierzę z defektem odporności poprzez przeszczep skóry (21),

2). możliwość przeniesienia choroby z chorego zwierzęcia na zdrowe za pomocą przeszczepu skóry (43),

3). identyfikacja działających międzygatunkowo przeciwciał IgG przeciwko strukturom mieszka włosowego (71).

Pierwsze doświadczenie (21) polegało na przeszczepieniu myszy z wrodzonym defektem odporności (SCID – severe combined immunodeficiency) fragmentu skóry głowy pobranego od chorego z a.a. Defekt odporności u myszy sprawił, że przeszczep taki nie został odrzucony. Następnie przeszczep był nastrzykiwany hodowlą limfocytów pobranych od tego samego chorego z okolicy mieszka włosowego zmienionego chorobowo przez a.a. i poddaną działaniu homogenatu z mieszków włosowych z dodatkiem komórek prezentujących antygen. Powodowało to wystąpienie u myszy rozległego łysienia typu a.a. z charakterystycznym obrazem immunohistologicznym (wzrost ekspresji cząstek ICAM i HLA-DR). Podobnych zmian nie udało się wywołać, jeśli hodowla limfocytów nie była poddana działaniu wspomnianego homogenatu, zawierającego zarówno komórki prezentujące antygen, jak i sam antygen. Wskazuje to na rolę (przynajmniej u zwierząt) limfocytów, jako czynników przenoszących chorobę i rozpoznających antygen mieszkowy w a.a.(21).

Kolejne doświadczenie (43) polegało na przeszczepach skóry pomiędzy osobnikami myszy różnych genotypów, u których klinicznie występowało lub nie występowało łysienie o cechach a.a. Gdy przeszczepiano fragment skóry od zdrowej myszy lub myszy z defektem odporności (SCID) na skórę myszy z cechami a.a., ulegał on wyłysieniu (28 na 28 przypadków). Odwrotnie, gdy przeszczepiano „chorą” skórę „zdrowym” myszom łysienie o cechach a.a. stwierdzono u 4 z 13 myszy. Gdy przeszczepiano „chorą” skórę myszom z defektem odporności, uzyskiwano wzrost włosów pozbawionych barwnika i zapalenie skóry z obecnością nacieku granulocytarnego (myszy SCID mają podobny klinicznie do AIDS wrodzony defekt układu limfocytów, dlatego wystąpiła u nich odpowied1/4 przy użyciu granulocytów), jednak bez łysienia. Wygląda więc na to, że na na tym modelu limfocyty (a nie granulocyty) są czynnikiem patogennym w a.a. Można przypuszczać, że podobne mechanizmy żądzą „ludzkim” łysieniem plackowatym.

Rolę krążących przeciwciał, wykazujących działanie międzygatunkowe ukazuje następne doświadczenie (71). W surowicy pobranej od konia z łysieniem o cechach a.a. inkubowano hodowlę anagenowej skóry mysiej. Badanie immunohistochemiczne tej skóry uwidoczniło silne wiązanie surowicy konskiej przez struktury pochewki wewnętrznej włosów (u ludzi stwierdzano przeciwciała głównie przeciwko strukturom pochewki zewnętrznej, lecz nie tylko). Wyizolowane z surowicy konskiej przeciwciało było klasy IgG (71).

Ostatnie doniesienia patologii doświadczalnej dotyczą roli limfocytów CD44v10 w etiologii a.a. (12, 17). Limfocyty posiadające jeden z rodziny receptorów CD44 obecne są na leukocytach i komórkach śródbłonka i biorą udział w wiązaniu kwasu hialuronowego (17). Zablokowanie tego receptora hamuje migrację limfocytów. Pewne odmiany tego receptora biorą udział w procesie uogólniania się nowotworów (80), oraz, jak się wydaje w łysieniu plackowatym. Na modelu zwierzęcym – myszy C3H/HeJ udało się powstrzymać postęp łysienia przez podanie surowicy anty-CD44v10 (17), co jak się wydaje, stwarza potencjalnie nowe możliwości terapeutyczne w przyszłości.

Przy dużej liczbie badan doświadczalnych oraz prowadzonych na hodowlach tkankowych w dalszym ciągu niewiele jest badan klinicznych połączonych z oceną patomorfologiczną wycinków pobranych od pacjenta. Wyniki tego typu badan będą tematem kolejnej publikacji autorów niniejszego podsumowania wiedzy na temat tej w dalszym ciągu „tajemniczej” choroby.

Piśmiennictwo:

1.Adams B.B. Lucky A.W.: Colocalization of alopecia areata and vitiligo. Pediatr.

Dermatol. 1999, Sep. 16(5):364-6.
2.Abdel-Naser M.B.  Blume-Peytavi U.  Abdel-Fatah A.  Orfanos C.E.: Evidence for a

complement-mediated inhibition and an antibody-dependent cellular cytotoxicity of

dermal fibroblasts in alopecia areata. Acta Derm. Venereol. 1994, Sep.74(5):351-4
3.Alabdulkareem AS.  Abahussein AA.  Okoro A. Minimal benefit from photochemotherapy

for alopecia areata.International Journal of Dermatology.  1996. Dec.35(12):890-1
4.Baadsgaard O.Lindskov R. Clemmensen J.: In situ lymphocyte subsets in alopecia

areata before and during treatment with a contact allergen.  Clin Exp Dermatol.

1987, Jul. 12(4):260-4
5.Behrens-Williams SC; Leiter U; Schiener R; Weidmann M; Peter RU; Kerscher M   The

PUVA-turban as a new option of applying a dilute psoralen solution selectively to

the scalp of patients with alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2001,

Feb.44(2):248-52  
6.Bissonnette R. Shapiro J. Zeng H. McLean DI. Lui H.: Topical photodynamic therapy

with 5-aminolaevulinic acid does not induce hair regrowth in patients with extensive

alopecia areata. Br J Dermatol 2000, Nov. 143(5):1032-5  
7.Bodemer C. Peuchmaur M. Fraitaig S. Chatenoud L. Brousse N. De Prost Y. Role of

cytotoxic T cells in chronic alopecia areata. J Invest Dermatol 2000 Jan.

114(1):112-6  
8.Bolduc C. Shapiro J.:  DPCP for the treatment of alopecia areata. Skin Therapy

Letter 2000, 5(5):3-4  
9.Brocker EB. Echternacht-Happle K. Hamm H. Happle R.:
Abnormal expression of class I and class II major histocompatibility antigens in

alopecia areata: modulation by topical immunotherapy.
J Invest Dermatol 1987, May

88(5):564-8
10.Broniarczyk – Dyła Grażyna : Łysienie plackowate – charakterystyka kliniczna oraz

immunopatologiczna. Rozprawa na tytuł doktora habilitowanego nauk medycznych.

Akademia Medyczna w Łodzi, Łód1/4 1990, 4 - 21
11.Camacho F. Alopecia areata: clinical features. Dermatopathology. In: Camacho F.

Montagna W. editors. Trichology: diseases of the pilosebasus follicle. Madrid, Aula

Medica Group 1997. p. 417-40
12.Carroll JM. Mc Elwee J. King LE Jr. Byrne MC. Sundberg JP.:  Gene Array Profiling

and Immunomodulation Studies Define a Cell – Mediated Immune Respopnse Underlying

the Pathogenesis of Alopecia Areata in a Mouse Model and Humans. J Invest Dermatol

2002, 119, 392-402        
13.Christoph T. Müller Röver S. Audring H. Tobin DJ. Hermes B. Cotsarelis G. Rückert

R; Paus R  The human hair follicle immune system: cellular composition and immune

privilege. Br J Dermatol, 2000, 142: 5, 862-73
14.Dhar S.  Kanwar AJ.:  Colocalization of vitiligo and alopecia areata [letter].

Pediatric Dermatology, 1994 Mar  11(1):85-6.
15.Freyschmidt Paul P. Sundberg JP. Happle R. McElwee KJ. Metz S. Boggess D.

Hoffmann R.:  Successful treatment of alopecia areata-like hair loss with the

contact sensitizer squaric acid dibutylester (SADBE) in C3H/HeJ mice. J Invest

Dermatol 1999 Jul 113(1):61-8
16.Freyschmidt-Paul P. Ziegler A. McElwee KJ. Happle R. Kissling S. Sundberg JP.

Hoffmann R.:  Treatment of alopecia areata in C3H/HeJ mice with the topical

immunosuppressantFK506 (Tacrolimus). Eur J Dermatol  2001 Sep-Oct 11(5):405-9
17.Freyschmidt-Paul P. Seiter S. Zoller M. Konig A. Ziegler A. Sundberg JP. Happle

R. Hoffmann R.:   Treatment with an anti-CD44v10-specific antibody inhibits the

onset of alopecia areata in C3H/HeJ mice. J Invest Dermatol 2000 Oct 115(4):653-7  
18.Gardner S. Freyschmidt-Paul P. Hoffmann R. Sundberg JP. Happle R. Lindsey NJ.

Tobin D.:   Normalisation of hair follicle morphology in C3H/HeJ alopecia areata

mice after treatment with squaric acid dibutylester. Eur J Dermatol 2000 Aug

10(6):443-50  
19.Ghersetich I. Campanile G. Lotti T.:  Alopecia areata: immunihistochemistry and

ultrastructure of infiltrate and identification of adhesion molecule receptors  Int.

Journal of Dermatology Jan 1996 35(1):28-33
20.Gilhar A. Landau M. Assy B. Shalaginov R. Serafimovich S Kalish RS.:
Melanocyte-associated T cell epitopes can function as autoantigens for transfer of

alopecia areata to human scalp explants on Prkdc(scid) mice.
J Invest Dermatol 2001

Dec 117(6):1357-62
21.Gilhar A. Ullmann Y. Berkutzki T. Assy B. Kalish RS.:  Autoimmune hair loss

(alopecia areata) transferred by T lymphocytes to human scalp explants on SCID mice.

J Clin Invest 1998 Jan 101(1):62-7
22.Happle R. Klein HM. Macher E.: Topical immunotherapy changes the composition of

the peribulbar infiltrate in alopecia areata. Arch Dermatol Res. 1986 278(3):214-8.
23.Healy E.  Rogers S.:   PUVA treatment for alopecia areata—does it work? A

retrospective review of 102 cases. Br J Dermatol  1993 Jul 129(1):42-4
24.Ihm CW.  Han JH.:  Diagnostic value of exclamation mark hairs. Dermatology   1993

186(2):99-102
25.Jabłonska S. (red): Łysienie plackowate in Choroby Skóry t. II, Warszawa, PZWL

1983: 977-980
26.Jabłonska S. Chorzelski T.: Łysienie plackowate in Choroby skóry, Warszawa, PZWL

1994 : 393
27.Jabłonska S. Chorzelski T.: Choroby skóry – Wydanie IV unowocześnione Warszawa,

PZWL 1997: 443-446
28.Kamada N.  Hatamochi A.  Shinkai H.:  Alopecia areata associated with myasthenia

gravis and thymoma: a case of alopecia with marked improvement following thymectomy

and high levelprednisolone administration. J Dermatol 1997 Dec 24(12):769-72  
29.Kavak A.  Baykal C. Ozarmagan G. Akar U.:  HLA in alopecia areata. Int J Dermatol

2000 Aug 39(8):589-92 
30.Khoury EL.  Price VH.  Abdel-Salam MM.  Stern M.:  Topical minoxidil in alopecia

areata: no effect on the perifollicularlymphoid infiltration. J Invest Dermatol 

1992 Jul  99(1):40-7
31.Koçak Altintas AG. Gül U Duman S.:   Bilateral keratoconus associated with

Hashimoto’s disease, alopecia areata and atopic keratoconjunctivitis. Eur J

Ophthalmol 1999 Apr 9(2):130-3
32.Konig A. Happle R. Hoffman R.:  IFN-gamma induced HLA DR but not ICAM 1 expresion

on cultured dermal papilla cells is downregulated by TNF-alpha, Arch Dermatol Res

1997 289:466-470
33.Koo JY.  Shellow WV.  Hallman CP.  Edwards JE.: Alopecia areata and increased

prevalence of psychiatric disorders. International Journal of Dermatology 1994 Dec

33(12):849-50
34.Korn Lubetzki I. Virozov Y. Klar A.:  Myasthenia gravis and alopecia areata 

Neurology 1998 Feb 50(2):578
35.Kostanecki W.: Łysienie plackowate in Choroby Włosów, Warszawa, PZWL 1970 :93
36.Kubeyinje EP.: Intralesional triamcinolone acetonide in alopecia areata amongst

62 Saudi Arabs. East African Medical Journal, 1994 71(10):674-5
37.Langner A. Wolska H. Stąpór V. Wasyłyszyn J. : Porównanie wyników leczenia

alopecia areata metodą fotochemoterapii (PUVA) i miejscowego uczulania

dwufenylocyklopronenonem. Postępy w etiopatogenezie, diagnostyce  i leczeniu chorób

skórnych i wenerycznych –Dermatologia ’92.  Obrady XXIV Zjazdu Polskiego Towarzystwa

Dermatologicznego. Tom II. Stella Maris , Gdansk 1992:767
38.Kumar B. Sharma VK. Sehgal S.: Antismooth muscle and antiparietal cell antibodies

in Indians with alopecia areata. Int J Dermatol 1995 Aug 34(8):542-5
39.Luckac J.  Burek B.  Kusic Z.:   Peripheral blood lymphocyte populations and

phagocytic functions inpatients with active alopecia areata. Acta Medica Croatica. 

1993  47(3):113-8
40.Madani S. Shapiro J.: Alopecia areata update. J Am Acad Dermatol 2000 Apr

42(4):549-66
41.McDonagh AJ.  Messenger AG.:  The aetiology and pathogenesis of alopecia areata.

[Review] Journal of Dermatological Science.  1994 Jul 7 Suppl: 125-35
42.McDonagh AJ. Tazi-Ahnini R.: Epidemiology and genetics of alopecia areata.
Clin

Exp Dermatol 2002 Jul 27(5):405-9
43.McElwee KJ. Boggess D. King LE. Jr. Sundberg JP.:  Experimental induction of

alopecia areata-like hair loss in C3H/HeJ mice using full-thickness skin grafts. J

Invest Dermatol 1998 Nov 111(5):797-803
44.McElwee KJ. Boggess D. Oliver RF. Olivry T. Whiting D. Tobin DJ. Bystryn JC. King

LE Jr. Sundberg JP.:   Comparison of alopecia areata in human and nonhuman mammalian

species. Pathobiology 1998 66(2):90-107
45.McElwee KJ, Freyschmidt-Paul P, Hoffmann R, Kissling S, Hummel S, Vitacolonna M,

Zoller M. Transfer of CD8(+) cells induces localized hair loss whereas

CD4(+)/CD25(-) cells promote systemic alopecia areata and CD4(+)/CD25(+) cells

blockade disease onset in the C3H/HeJ mouse model. J Invest Dermatol. 2005

May;124(5):947-5
46.McElwee KJ. Tobin DJ. Bystryn JC. King LE Jr. Sundberg JP.:   Alopecia areata: an

autoimmune disease? Exp Dermatol 1999 Oct 8(5):371-9
47.McElwee KJ.  Pickett P.  Oliver RF.:   Hair follicle autoantibodies in DEBR rat

sera. Journal of Investigative Dermatology. 1995 May; 104(5 Suppl):34-35
48.McElwee KJ.  Rushton DH.  Trachy R.  Oliver RF. : Topical FK506: a potent

immunotherapy for alopecia areata? Studies using the Dundee experimental bald rat

model.  Br J Dermatol 1997 Oct 137(4):491-7
49.McElwee KJ.  Spiers EM.  Oliver RF.:   In vivo depletion of CD8+ T cells restores

hair growth in the DEBR modelfor alopecia areata. BrJ Dermatol 1996 Aug 135(2):211-7
50.McKee Philip H. (red): Alopecia Areata in Pathology of the skin with clinical

correlations – second edition. Mosby – Wolfe, London 1996 :8.22 – 8.25
51.Medawar, P. (1948) Immunity to homologous grafted skin III. The fate of skin

homografts transplanted to the brain, to subcutaneous tissue, and to the anterior

chamber of the eye. Br. J. Exp. Pathol. 129, 58–69
52.Michałowski R.: Łysienie plackowate in Choroby włosów i skóry owłosionej, PZWL,

Warszawa 1975 s. 116-134
53.Mijailovic B. Spasic P. Jankovic D. Karadaglic D. Stankovic K. Bursac P.:
Electron microscopy of blood vessels in alopecia areata. Vojnosanit Pregl 1989 

Mar-Apr 46(2):105-7     
54.Misery L. Rousset H.: Is alopecia areata a psychosomatic disease?
Rev Med Interne

2001 Mar 22(3):274-9
55.Morita K. Nakamura M. Nagamachi M. Kishi T. Miyachi Y.:
Seventeen cases of

alopecia areata: combination of SADBE topical immunotherapy with other therapies. J

Dermatol 2002 Oct 29(10):661-4
56.Olsen EA. Carson SC. Turney EA.: Systemic steroids with or without 2% topical

minoxidil in the treatment of alopecia areata. Arch Dermatol 1992 Nov

128(11):1467-73
57.Papadopoulos AJ. Schwartz RA. Janniger CK.: Alopecia areata. Pathogenesis,

diagnosis, and therapy. Am J Clin Dermatol 2000 Mar-Apr 1(2):101-5
58.Paus R, Nickoloff B J, Ito T .:A ‘hairy’ privilege. Trends in Immunology Vol.26

No.1 January 2005
59.Paus R.  Slominski A.  Czarnetzki BM.:  Is alopecia areata an autoimmune-response

against melanogenesis-related proteins, exposed by abnormal MHC class I expression

in the anagen hair bulb? Yale J Biol Med. 1993 Nov-Dec 66(6):541-54.
60.Peereboom-Wynia JD.  Beek CH.  Mulder PG.  Stolz E.:  The trichogram as a

prognostic tool in alopecia areata.Acta Dermato-Venereologica  1993 Aug 73(4):280-2
61.Perini G.  Zara M.  Cipriani R.  Carraro C.  Preti A.  Gava F.  Coghi P. Peserico

A.:  Imipramine in alopecia areata. A double-blind, placebo-controlled study.

Psychotherapy & Psychosomatics 1994  61(3-4):195-8.
62.Picardi A. Abeni D.: Stressful life events and skin diseases: disentangling

evidence from myth. Psychother Psychosom 2001 May-Jun 70(3):118-36
63.Pollock B, Highet AS.An interesting response to diphencyprone (DPC) sensitization

on facial warts: review of DPC treatment for viral warts.J Dermatolog Treat. 2002

Jun;13(2):47-50.
64.Rossi R.  Del Bianco E.  Isolani D.  Baccari MC.  Cappugi P.:  Possible

involvement of neuropeptidergic sensory nerves in alopeciaareata. Neuroreport  1997

Mar 24 8(5):1135-8,
65.Schwartz RA. Janniger CK.:  Alopecia areata. [Review] Cutis  1997 May

59(5):238-41
66.Safavi K.: Prevalence of alopecia areata in the First National Health and

Nutrition Examination Survey (letter). Arch Dermatol 1992 (128) :702
67.Shapiro J.:  Topical immunotherapy in the treatment of chronic severe alopecia

areata. Dermatologic Clinics 1993 Jul 11(3):611-7
68.Sharma VK.  Agnihotri N.  Ganguly NK.  Vohra H.:   A flowcytometric study of CD4+

& CD19+ cell lymphopenia in patients withalopecia areata. Indian Journal of Medical

Research 1996 Nov 104:296-8
Acta Derm Venereol. 1996 Nov 76(6):421-3.
69.Thein C.  Strange P.  Hansen ER.  Baadsgaard O. : Lesional alopecia areata T

lymphocytes downregulate epithelial cell proliferation. Arch Dermatol Res 1997 Jun 

289(7):384-8
70.Thiers BH.:  Topical tacrolimus: treatment failure in a patient with alopecia

areata [letter]Arch Dermatol 2000 Jan 136(1):124  
71.Tobin DJ. Alhaidari Z. Olivry T.:  Equine alopecia areata autoantibodies target

multiple hair follicle antigens and may alter hair growth. A preliminary study. Exp

Dermatol 1998 Oct 7(5):289-97
72.Tobin DJ. Gardner SH. Lindsey NJ. Hoffmann R. Happle R. Freyschmidt-Paul P.:

Diphencyprone immunotherapy alters anti-hair follicle antibody status in patients

with alopecia areata. Eur J Dermatol 2002 Jul-Aug 12(4):327-34
73.Tobin DJ. Hann SK. Song MS. Bystryn JC.:  Hair follicle structures targeted by

antibodies in patients with alopecia areata. Arch Dermatol 1997 Jan 133(1):57-61
74.Tobin DJ.  Orentreich N.  Fenton DA.  Bystryn JC.  Ronald O.: Antibodies to hair

follicles in alopecia areata.Journal of Investigative Dermatology.  1994

102(May):721-4
75.Tobin SJ.:  Morphological analysis of hair follicles in alopecia areata.  

Microsc Res Tech Aug 1997 38(4) p443-51
76.Tosti A.  Morelli R.  Bardazzi F.  Peluso AM.:   Prevalence of nail abnormalities

in children with alopecia areata.Pediatric Dermatology 1994 Jun 11(2):112-5
77.Toyoda M. Makino T. Kagoura M. Morohashi M.: Expression of neuropeptide-degrading

enzymes in alopecia areata: an immunohistochemical study. Br J Dermatol 2001 Jan

144(1):46-54
78.van der Steen PH.  Boezeman JB.  Happle R.: Topical immunotherapy for alopecia

areata: re-evaluation of 139 casesafter an additional follow-up period of 19 months.

Dermatology 1992  184(3):198-201
79.Wang SJ.  Shohat T.  Vadheim C.  Shellow W.  Edwards J.  Rotter JI.:  Increased

risk for type I (insulin-dependent) diabetes in relatives ofpatients with alopecia

areata (AA). American Journal of Medical Genetics 1994 Jul   51(3):234-9
80.Wimmenauer S. Steiert A. Wolff-Vorbeck G. Xing B. Baier PK. Ruckauer KD. Kirste

G. von Kleist S.: Influence of cytokines on the expression of fas ligand and CD44

splice variants in colon carcinoma cells. Tumour Biol 1999 Nov-Dec 20(6):294-303
81.Yoshino T. Asada H. Ando Y. Fujii H. Yamaguchi Y. Yoshikawa K. Itami S.:   

Impaired responses of peripheral blood mononuclear cells to T-cell stimulants in

alopecia areata patients with a poor response to topical immunotherapy. Dermatol 

2001 Sep 145(3):415-2
82.Zabielski S.: Wybrane wska1/4niki genetyczne i immunologiczne w przebiegu łuszczycy

u młodych mężczyzn.  Praca na stopien doktora habilitowanego nauk medycznych.

Klinika Dermatologiczna CSK WAM, Warszawa 1992.
83.Zhang JG.  Oliver RF.:  Immunohistological study of the development of the

cellular infiltrate in the pelage follicles of the DEBR model for alopecia

areata.British Journal of Dermatology 1994 Apr  130(4):405-14